我刚才说了，当你明确是一个缺血性卒中、脑梗死，你是不是还需要做一些鉴别诊断，有很多，最常见就是说，昏迷的病人到底是卒中引起的还是别的什么原因，这是最容易弄混的，但这是个很大的课题。总之，像这样的病人赶紧送到医院，对他进行全面的检查，比如说他是不是吃了安眠药、浓度高的药，必须送到急诊。过去没有CT的时候，活动性病变突然达到高峰这是脑出血的特点。如果血液不是太高，往往有一点头晕，发病以后早上起来还可以走，拖着步，但是到医院就走不动了。即使这样，对小的血栓和出血怎么鉴别呢？没法鉴别，所以现在我们根本就不做这样的临床的鉴别，就直接做CT了，除非在基层没办法做，我们在急诊室常规做CT，而且家属也要求做。总之卒中的概念要非常明确的，是突然的血管循环障碍导致的神经功能缺损，症状和体征如果是完全卒中的话是24是，还有TIA都要知道的定义。

　　治疗缺血性卒中，现在老百姓得了卒中的病人的，因为我们医院跟病人之间建立联系比较少，打电话问他，他说今天给我开了一个医院，那个医院又给我开了一些药，我都不吃饭了，吃药就够了，到底是哪个药好啊？有用没有用有什么依据吗？所以现在我们作为一个医生来说的确要有很清晰的认识，所以在治疗学方面要就有一个循证医学，一定要有一个试验的证据，核心是RCT，是随即对照试验，这是核心，这样的结果才可信，而且必须要多中心、大样本、随即、双忙、平行对照。这样的研究结构才是可信的。

　　我的意思就是告诉大家现在的药物治疗哪个有效哪个没效。真正的循证医学治疗有效有多少呢？第一个是卒中单元，第二个是溶，但是对于溶适合的只有百分之四，但是以前我们国内能够做溶的只有百分之零点五，所以卒中单元是可以做的。第三，急性期的有效治疗（图），国外用的是320毫克，中国的减半，就是急性期160毫克。率比格林目前是最好的，但是挺贵。

　　院前处理就是包括时间窗，国外行之有效的是3个小时之内，国内正在实验4个半小时之内，现在是6个小时之内。就是说怀疑是卒中马上送到有条件的医院，你要写病例，说明是什么？突然发生的，是一些什么表现，还要说明时间，一定要说清楚是什么时候发生的，比如这个病人早晨起床的时候瘫痪了，你说他是什么时候瘫痪的？也许是睡梦中发生的，那么就得从他睡觉的时候来确定，这个时间窗一定要掌握好，一定要问好时间的，所以这个是很关键的，所以你自己在下面治疗至少血压要量，意识怎么样要小心点，一般急救车上就有甘露醇。对急诊科的话，按照大医院的急诊科，是不是卒中啊，什么类型啊，有没有溶的指症，我们就一定要看，一般的处理要做鉴别的诊断，这些都要检查出来，还有心肌梗死等等都要检查出来，所以是综合的处理，不能说瘫痪之后什么都不检查了，直接做CT什么的，真正有时候我们卒中引起的瘫痪是没有办法治了，超过时间窗只能等着他了，如果是低血糖推一针葡萄糖不就好了吗？这是很关键的。

　　再有，是不是有脑灌注不够，所以一定要想到维持水容量，不能让身体里面的水容量太低了，你一天给他1000毫升的液体没有办法好起来，给他再多的抗血小板的药也没用啊，为了减少心脏的负担把血压降的越降越好，但是神经科大脑灌注又不够了，所以大脑的灌注是好血压来维持的，维持到什么程度好呢？急性期的话，血压一般不要超过180，超过180才要降压，他的血压的降低不要超过入院时候的30%，这是从我们神经科的角度来考虑，有的时候也还要顾及到生命，如果没有这些生命危险因素那以我们为主。这都是通过我们保证脑灌注对血液的管理是最复杂的，要和心内科和肾内科调整。

　　比如脑保护期，这种实验在动物实验中得到了证实，但是在人的临床中还没有保证。其他的还包括血液稀释和中药，重要好吗、有用吗？现在的话，临床的印象上说是有用的，但是可惜啊，我们国内的中医中药很多的公司没有做那种讯证医学的实验，没有做多中心大样本的研究，所以没有站的住脚的在国际国内上都能被认同的证据。所以在这个方面中医中药还是传统医学，用是没有问题，但是不要夸大了。

　　最重要的问题是什么呢？有些病人阿司匹林用上了，立比格林用上了，同时还用三到四种中药活血化淤，过了不久就脑出血了。我看到有好几个病人都是这样造成的，我不是说中药不好。还有宣教、护理、呵护都是我们要注意的。这么好的办法都是需要针对病因来治疗的。