因为后背是持续性镇痛，这样的病人非常多，到门诊大体这个年龄段，十个人、五、六个有这种毛病。看客观检查，多次心电图放在一块比较，不怕不识货，就怕货比货。好几份放在一块，多次ECG多导，T例低平，这情况好几年没有动态改变，做了平板运动实验是阴性，已经跑到4极。跑运动实验的时候看看有没有抑制心率的药物，尤其是β阻滞剂，所以我们采用这么多病人的信息是准确的。这部分询问病史，血压有时候偏高，问高多少，验一下有140、150，低压80、90波动。这种情况可能是早期高血压还有一种可能不是高血压，可能个别情况，更年期的情况，偶然一次算不了高血压，如果经常量三次以上非同日血压都高于140、90，比较稳定就是高血压。这高血压要么轻度，要么不是。持续后背痛最常见的问题之一就是颈椎病，追问有颈椎病病史。尤其是中年女性，问闭经没有，已经闭经两年。采集这个病例能不能诊断冠心病。
   
　　回答：这些信息加在一起不能诊断。
   
　　顼志敏：谢谢，这几位医生经常参加讲座，水平非常高，事实上特别遗憾，这样的病例很多，在专家门诊看了很多，很多单位就定了冠心病的帽子，现在我反复强调，诊断要像破案一样，一定要实打实的，要把所有线索理出来分析一下。但是好多地方打心电图心肌缺血，缺血性心脏病就是冠心病，给推理过来了，这是目前最大的误区。以前我们讨论冠心病的诊断和治疗的规范性，今天主要讨论用药，但是诊断是用药的前提是基础。查体血压140、90，心跳88次，心电图做了和以前一样，非特意性ST-T的改变，化验血，一个是血脂，一个血糖，血脂有四个指标，最重要的是低密度，就是LDL-C，这项目是3.4mmol/L，甘油酸酯1.9mmol/L，如果对于正常人，这两项基本上正常的，甘油酸酯应该1.7，1.9不算太高，因为化验有一个轻度误差，所以这不能诊断高血脂，可是事实上有些医院稍微高一点已经诊断高血脂。最近几年经过广泛宣传，特别中度低密度脂胆固醇，我们要看低度还是低微，低微病人有高过4.1才算高，所以中危病人高过3.6才算高，所以这中危都达不到。高密度脂蛋白是正常的，这是血脂方面。血糖是正常的，5.6mmol/L。查甲状腺功能是正常的，因为她有心慌。胃液查血粘度偏高，这血粘度意义不大，但是这是一个社会问题，一会儿要进一步讨论。

　　这个病根据这么多线索，刚才在座的大夫已经诊断了，不考虑冠心病，我当时临床也是基本不考虑冠心病，但是有几个基层医院打的报告写的冠心病，心肌缺血，高血压、高血脂，你诊断冠心病第一没证据，如果是高危人群排除不了，最好打一个问号。还有心电图AT-T改变不等于心肌缺血。有心肌缺血可能有这改变，有AT-  T改变不能逆推，还有高血脂不要诊断。外院治疗看一下，是用心痛定10mg，这个药单用已经不大用，除非极个别情况，还有消心痛，阿司匹林给50mg，我们在不同场合说应该75mg以上，还有用阿伐他汀，还有倍他乐，这就是ABCD方案，这药用药就是冠心病的用药，我们分析完了以后是假病给了真药，你说假病是初步诊断，还不能完全确定，我们后面要借助一系列检查要排除。另外觉得特别遗憾的是，间断打点滴，通通血管，活血化淤中药，这样治疗心肌缺血冠心病，这是很大的误区。还有经常感到头疼，一问是吃完药有关系，那一定是消心痛引起的，还有出现踝部水肿，胸闷胸痛老发作。

　　到我医院的诊断，我写了胸闷痛待查，植物神经功能失调打了一个问号，高血压是1级。结果对症胸痛及顾虑严重，这种我们一般不考虑冠心病，给一些对证用药，让他多参加社交，锻炼身体，症状一般可以缓解就算了。但是这病人顾虑特重，特紧张，坚决要求做冠状动脉造影，一做冠状果然阴性，在事实面前病人不得不认识了，明白了，思想顾虑彻底解放了。诊断经过这么一个过程，不但治疗要讲证据，诊断也要讲真据，这就叫循证诊断学，循证治疗学。

　　我们给的治疗方案，用药给比索洛尔2.5mg，也是β1阻滞剂，但是它是一个长效的，半衰期长，吃十几个小时或二十几个小时一次，为什么给这个药，是冠心病可以给，不是也有必要，可以解除紧张，减慢心跳，改善症状。剩下给一些中成药，这情况给中成药合适的，因为中药比较温和，作用比较广泛，中药强项对证治疗比较好，何况有一些实验室证据，我们给这些都没有大规模实验的证据，虽然没上国际指南和中国指南，但是在临床实践中对胸痛缓解有很大效果，给了通心络和复方丹参滴丸，还有芬娜露，一次一片，一天三次。这些药很简单，真正冠心病药去了，给了调理的药物，体现了用循证医学的药物给有证据的病，没有证据，是功能性病，就不用那么多有证据的药，给一些功能调控的药物。