举第二个例子，用药方向主次不清，有证据的病给无证据的药，真病给假药了，本身是真病给的还是没证据的药，这等于不匹配了。男的45岁月，阵发性，劳累性胸痛半年，快走时出现，你让他画多大一块，画的是胸骨后一块，恰好手掌大小，怎么痛法，有时伴咽部紧缩感，追问多长时间？就几分钟，休息，或舌下含硝酸甘油3-4分钟就没事，这5、6个参数都对，典型的心绞痛，有的大夫这样还不诊断，这就是典型的冠心病心绞痛，并且是劳累型的。这病人追问病史高血压10余年，最高180/120，追问没有糖尿病病史，吸烟20年，每天一包，这样一评估是一个高危的病人。体检血压高，尽管吃复方降压片，血压还是高，心跳也快，告诉你早上血压特别高。心电图看没事，真冠心病病人心电图好好的，不能光看心电图诊断冠心病，刚才假冠心病，心电图一塌糊涂。发作没抓住，歇一会儿就好了，很难抓住，即使躺在医院发作的时候，仅仅1/3抓住，所以冠心病诊断非常复杂。频繁运动实验是阳性，低于正常人强度就出现心电图，这是定型的ST水平下移0.1-0.3mV，大家要注意判定的标准，持续两分钟准确性高了。运动性实验为什么每个病人都强调，这是无创检查最高的检查。这个人有代谢综合症，现在中国3亿代谢综合症，要为90cm，刚达标。我一个月以前也是代谢综合症，现在已经回到非代谢综合症，我减了8公斤下去了。BMI也高了26了，空腹血糖偏高，6.4mmol/L，这标准的代谢综合症，餐后血糖有一点点高，应该小于11.1mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，高于7%。看血脂低密度是3.4mmol/L，大约130mg/dL，对刚才那个病人不高，对这个已经血脂异常了，所以检验科大夫的观念要改一下，后面参考值应该有三个，高危病人一个，中危一个，低危一个，千万不要千篇一律，医生也检疫检验科大夫要改变观念。甘油酸酯增高，这和肥胖有关系，高密度低，高密度35，实际上应该在40以上，还有尿酸偏高，正常416左右，它已经450了，这都和生活方式不良关系有关。

　　这样病人从临床诊断冠心病，劳累型心绞痛，高血压三级，高危患者，血脂异常，代谢综合症。代谢综合症目前诊断编码还没有，但是写上也不错，写了腹型肥胖，尿酸增高，高血压，高血脂，混合型高血脂。当时使用的治疗，冠心病治疗基本上成立的，用阿司匹林对的，但是剂量不够，循证医学证据至少75mg，给了50mg。第二个也是给心痛定10mg  tid，还用复方降压片2片，一天2次，不是说不能用，心痛定是淘汰的药了。复方降压片，以前挺好，但是因为这个病人有冠心病，千万不能用这么简单的药，要一边治疗冠心病，一边可以降血压的，所以临床的大夫用药要掌握一举多得的原则，一药多效，这是非常重要的理念，提高治疗效果。用氨酸心定6.25毫克，每天一次，这至少要两次，所以这太短了。另外吃了降脂丸，冠心丸，还有什么什么丹，服糖药等很多。你不注意治疗机会就丧失了，这还某某护心卡，某某贴膜，这是很遗憾的。

　　我们调整治疗怎么治疗，一定要ABCDE，要把药用足了，其他辅助再说，先抓主要，再抓次要的。主要的阿司匹林给100mg，每天一次，阿托伐他汀给了20mg，还有美托洛尔可以给两次，但是病人心率控制不是太好，代谢快，身高马大，就给了25mg，每天三次，这样使心肌耗氧量降低。降压物想用24小时持续的，并且病人说早上血压特别高，就给了目前降压比较长的，24小时半衰期替米沙坦，一片80mg，这还有什么效果？可以改善糖代谢，这药又一举两得了。光用沙坦和ACE降压效果不好，只要血压降得不稳定，或降得不好，千万别忘了奥斯卡最佳获奖者，双氢克尿噻给半片一下有奇效，因为这时候血管有一定痉挛，我经常说一级高血压给一个药，二级高血压给两个药，三级给三个药，加了硝苯地平缓释片，这是治疗心绞痛重要的药物之一。还有消心痛给的量很大，不是10mg  tid，是15mg，一天四次，有时候tid不行，给qid。还要注意配合改善生活方式，也叫治疗性生活方式改善。这个方案是非常规范的ABCDE方案。A是阿司匹林，B是β阻滞剂，C是他汀类药物加胆固醇，D是控制糖尿病，再加上治疗性生活方式改善，以及对他进行一些健康教育，这样是非常规范的疗法。有人说你这药品太贵了，你算算前面的花消比这贵多了，所以有钢用在刀刃上，如果这人真有钱辅助点中药我不反对。

　　一周以后血压非常好，120/80，这种情况三联配方，又加利尿剂基本上三天摆平了。他这有心绞痛，又年轻，65岁以下体位性低血压发生率非常少，但是65岁以上发生率3%多，所以你要注意年轻和血压，你注意原来用药很多，就得下点猛药，但是要兼顾。