主持人：如果不是这样的？可能不是一下子给那么多。
　　
　　顼志敏：对，强度不一样。临床用药的精髓有一句话，你的治疗强度和他的危险程度和病情程度相匹配。越高危病情越重越应该强化治疗，如果危险性很低，病情又很平稳，一定要合理治疗，悠着点，不要大动干戈，不要大下猛药，这没必要又担风险。
　　
　　主持人：如果这人是一个岁数大，60或65岁。
　　
　　顼志敏：这还算小，如果七老八十了怎么办？这样的病人就减点量，阿司匹林还是那么大没有问题，如果75岁以上，就给阿托伐他汀10mg，美托洛尔25mg，一天两次了，不是三次了。双克我给6.5mg，硝苯地平一天给半片。
　　
　　提问：当时他血压那么高，如果在我们那里处理，还得用点颈脉硝酸脂类的药？
　　
　　顼志敏：这个问题很好，但是你要看，平时就很高，不是突然高起来的，心绞痛是一个稳定的，不需要先给颈脉用药后口服，所以还是口服药就可以了，如果用我的降压法一般两、三天就降下来。

　　顼志敏：如果危险急的，我急降，如果不急我缓着来，因为他是多年的高血压，不需要来那么急，如果平时没那么高突然180/120，并且心绞痛发作缓解不了，就按高血压急症来处理。硝普纳其实很安全，但是用这个的时候同时启动口服药，经过5个半衰期有一个交叉。比例美托洛尔5-  8个小时，30个小时以后，就是起效高峰，算一下这几个药在5个半衰期，有12个小时，有60个小时，口服就高峰，慢慢就减，这样过渡到口服，这叫平稳过渡。以后还要讨论合理用药里面，怎么样做一个非常合理的用药大夫，不但要提高效率，不但讲究准确性，还有用药的艺术性，所以临床治疗也是艺术工作，活干完了让大家心情舒畅，病情平稳，治疗效果也好，我们也有成就感非常高兴。

　　这里空腹血糖也很理想，包括饮食、替米沙坦，这样改善生活方式。
　　
　　主持人：改善生活方式是吸烟和运动？
　　
　　顼志敏：饮食非常快，饮食只要几天不吃饭血糖控制得可以，因为是以天为单位，对血脂是以周为单位，如果对体重来说，可能以月为单位，所以有长有短。血糖、血脂因为降血脂药物很好，所以明显改善了，一周以后血脂没有变化就不做了。4周以后我就发现，心绞痛减少了，复查平板运动实验还是阳性，稳定性心绞痛可以查平板，有的说已经平板阳性为什么要复查，这不是诊断用的，是评价吃药的状态下已经改善了多少抗缺血的阈值，有的功能检查大夫有时候打回来了，病人还吃药复查不准，我说就要看吃药和不吃药对比有什么关系，这个方案对缺血改善了，第二次运动实验由第一次的二级变成三级，说明缺血阈值提高了，还是V1到V4，但是AT压低程度变浅了，原来0.1-0.3，后来一看是0.1mV。缺血程度减轻以后，我们觉得这个方案是可行的，继续治疗，这血脂很理想达标了，冠心病标就是100ml/dl，先看低密度达标了，甘油酸酯也达标了150mg/dl，高密度40都达标了，体重指数也降下来了，四周原来26.3，现在变成25，这在国外来说算正常的，但是中国还算超重一些，不能一下降到24以下。
　　
　　主持人：您刚才说减重以月为单位。
　　
　　顼志敏：有的快的半个月开始，我减重半个月开始降，我一个月降的程度很高。原来腰围90现在88，这对中国还是高，因为中国苗条，在北方还可以，在南方肯定大胖子了，这病人后来做了冠状动脉造影，是典型心绞痛但是要评估。稳定心绞痛可以治疗，但这个人条件好，第一要确定诊断一下，看看到那一部，是不是要干预，结果做造影以后，不稳定心绞痛全部要做造影，稳定性的要评估，所以这个病人做了以后发现LAD中段60%狭窄，所以没放支架，继续进行ABCDE的二级预防治疗。

　　根据这些病例有哪些体会？第一典型冠心病劳累性心绞痛根据症状就可以确诊，心绞痛顾名思义就是一个症状性诊断，这要看你把握好。这样一旦确诊是冠心病，就可以给予临床指南推荐的用药，千万别忘ABCDE方案，只要没禁忌症必须用，你看到这样病人要背一遍，要反思为什么没用，是你漏了还是什么原因？我们要把握主要矛盾和大方向，把握住“西瓜”，“芝麻”就好说了。在主药基础上，才可以用其他的辅助药。但使用有证据的药物已经不少，最好将无证据的药停掉。