主持人：各位网友，各位医生，各位同道大家下午好！今天是中华医学会全科医学分会和飞华健康网联合举办的全科医师继续教育节目，在节目开始之前，先祝贺在座诸位女同志和电脑屏幕前的女同志节日好，感谢大家牺牲休息时间参加我们节目。

    今天在座有化工二厂刘大夫，李大夫，后面有两位来自北京军区医学总院，和九华体检中心刘大夫，下面请李世荣教授讲腹痛的鉴别诊断和病案分析。
   
    李世荣：大家下午好，今天下午主要甄别临床的症状腹痛，在医院急诊因为腹痛看病占急诊5%-10%，消化内科差不多一半病人有各种类型的腹痛，因为这个症状看病，可见腹痛是常见病，今天就从临床的角度讲一讲鉴别诊断。

    腹痛有两重意义，一方面肚子痛，病人很难受，需要医生治疗。另外腹痛也是一个信号，告诉你我有病了，有一些疾病没有症状，到了很重才出现，就不好治疗了，腹痛本身也有积极的一方面，可以提示你赶快到医院看病，这样有很多疾病在早期就可以诊断，所以腹痛有它的双重意义。

    下面我们有一个病案，男 34岁 右上腹及右肩痛3个月，入院前4个月右上腹不适，3个月前出现右上腹隐痛。随之出现右肩部疼痛，并呈进行性加剧。近1个月夜间疼痛,必须注射杜冷丁方能入睡,按肩周炎治疗无效。后因出现明显体重下降和黄疸，来院检查。体检发现黄疸和肝大，辅助检查发现转氨酶和胆红质升高，胸透见右侧膈肌升高，呼吸膈肌不运动。当时A型超声波检查发现肝脏增大、膈面局限性隆起。这个病例大家考虑是什么症状？

    有三个问题希望大家想一想，什么原因这个病人出现了右上腹痛，右上腹痛的病应该想到哪些疾病？第二个这个病人除了右上腹痛还有右肩痛是什么原理？发病以后4个月才到医院看病，什么原因让病人疼痛4个月才看病，相对的延误了诊断。这三个问题不必回答，可以想一想，后面讲的会自然而然想到这几个问题。

    为了把腹痛鉴别诊断讲清楚一些，首先从神经生理解剖特点讲一下基础知识，这是一个脊髓横切面，这是脊髓前角，后角，外周神经是外周刺激神经冲动进入中枢，就达到了脊髓后角，同时这个神经通过交叉到对方的脊髓区，然后把这个刺激冲动传到中枢皮层去了。这是一个完整的神经通路，疼痛有三个神经纤维，第一个A神经纤维传到通路，分布在皮肤、肌肉和骨骼上，如果在上述三个部位出现了炎症、外伤，就沿A神经纤维进入脊髓横段切面。第二个叫B神经纤维，末梢神经分布和A不一样，主要分布在腹膜的壁层，肠系膜根部，这时候沿着B神经纤维通过末梢神经进入脊髓后根，还有C神经纤维，末梢神经分布在腹腔官腔脏器的内壁，当刺激到它的神经末梢，C神经纤维把冲动沿着交感神经传输通路进入脊髓后角，管道脏器有炎症刺激C神经末梢，就沿着这样的通路传到中枢。这三个有不同的特点，我们有图示介绍一下。

    下面介绍一下A、B、C神经纤维对疼痛刺激有什么特点，第一个讲一下脊髓神经A、B神经纤维，A神经末梢分布在皮肤、骨骼肌和骨骼上，B分布在腹膜的壁层，A、B受到刺激就要把刺激传向中枢，通路就像图示。A、B神经纤维解剖外壁有一个绝缘层，神经传导的冲动互相没有短路。比如手部皮肤受到刺激，传到中枢以后，不会吧这个冲动传到另外一个阶段，比如传到脚或头的刺激，因为这等于电线绝缘一样。第二类就是C神经纤维，它没有这个随壳，这冲动传上面可能出现短路，这时候病人往往阑尾炎会误认为胃痛，因为C神经纤维不能绝缘，分布在平滑肌和交感神经传的是同路但是逆行，是沿着交感神经传出纤维逆行，这是三种神经纤维的特点。