第二个梗阻性疼痛，产管，胆管、输尿管是中空脏器，出现梗阻，就出现平滑肌张力增加，刺激C神经纤维病人感觉疼痛。来自腹腔第二类就是血管性疼痛，比如腹腔内出血，肝破裂，外伤，脾破裂。另外现在多见的，缺血性肠病，这也属于血管性疼痛。第四大类还有一些其他的，比如肝脾肿大，肠包膜引起，还有子宫附件的扭转，还有宫外孕等都可以引起疼痛。这些总的来说从病因是来自腹腔的，这也是腹腔最多见最常见的原因，另外是腹腔以外的。

    下面讲一下腹痛鉴别诊断的一般程序，首先是病史的收集，现在有很多医生比较重视辅助检查，比如CT、各种腔镜、B超、各种化验，而不太重视病史的收集，腹痛鉴别诊断60-70%是来自于病史，如果病史不完全或者有遗漏，将来辅助检查等于大网捞鱼。在病史收集里面第一个要问病人腹痛的规律，比如这个疼痛和饮食、体位，和排便，季节变化有没有病，比如溃疡病，空腹痛，吃了饭就缓解，这个规律一下想起，病人上了上腹痛，夜间痛，吃了东西就缓解，首先想到是不是溃疡病。体位也是这样，有病人一来看门诊就勾着腰，说话也不抬头，你再详细问问，躺的时候就怕平卧，坐着猫着腰，我们一看病人就知道是不是胰体癌。胆囊蛔虫有一个特点，病人在床上是跪着，不是躺平着，如果躺平了疼得厉害，如果把体位问清楚对诊断有提示。另外疼痛的急缓，是很快就来了，还是越来越重，一般来讲炎症性腹痛开始轻，不找医生也不吃药，以后越来越重，不得不吃药了，这大部分属于炎性疾病比较多。如果突然疼痛，吃饭还好好的，吃完饭突然痛得受不了，这会不会脏器穿孔，会不会结石，在结石排的时候，会不会什么破裂了，比如宫外孕破裂。所以要问疼痛的性质规律对于你判断疾病有好处的。另外疼痛的部位，一般病变在哪儿疼痛在哪儿？当然还有一些不在的也有，多数是属于脏器在哪儿，可能疼痛就在哪儿。比如右下腹痛，更多想到肝胆、胃、十二指肠。另外还要注意一些转移性疼痛，阑尾炎早期可能就是胃痛，实际上不是，到了后期右下腹痛，转移性疼痛的部位是有一些规律。还有肾结石，输尿管结石，往往在排石，可能除了要和侧腹部疼，大腿根也疼。还要了解病变疼痛的性质，比如持续性痛，从一开始就疼，只要没有有效的治疗一直痛到你门前，这属于炎性疼痛。可是有的不一样，是发作性的，比如空腔脏器的痉挛。因为疼痛是平滑肌的张力，产管痉挛是间发性的，这种疼痛是发作性，往往想到胆道结石，输尿管结石，肠梗阻，所以把这些问清楚，可以知道大概是哪个脏器的病，应该怎么检查怎么处理大概有一个提示。

    还要了解疼痛的程度，一般病越重疼得越重，疼痛程度和病程度是平行的，但是大家要记得，老年人还有生育期的妇女往往有一些特例，比如我们碰到一个80多岁的老人，是我们一个医务人员的母亲，因为上腹痛，恶心，在家里吐了两口，他女儿诊断急性胃肠炎，在家里输液，结果两天以后越来越重，后来送到医院，先到内科，发现这个老人反映很迟钝，查肚子软软的，下腹部压得有点紧张，只是血向特别高，所以认为可能急性胃肠炎比较重，把抗菌素调一下，加强支持疗法，又坚持一天，等到第二天上，大查房的时候，发现病人下腹部症状更重了，血象升到22000，后来赶紧把外科找来，也没有急腹症的表现，觉得这么大年龄了，不除去急性的急腹症，是不是查一查，看有没有别的原因，查了半天还没查到，这时候病人全身情况不好，后来大家觉得恐怕还是阑尾穿孔，开腹整个阑尾都烂掉了，在手术台上血压没有了，经过抢救以后救过来了，但是没过24小时去世了。她在生前没有典型的腹痛，肌紧张，而且病人觉得入院以后换了抗菌素觉得好一些，实际上给人的是假像，老年人要注意，表现和病情未必是平行的。还有生育期的妇女，往往在生育前后肚皮脂肪非常厚，妇科有一个产后24小时，病人夜里面突然腹痛，把医生找来了，妇科医生查肚子软软的，没有什么，找来外科医生，说没外科情况，后来就打杜冷丁，第二天早上又疼，问病人，病人说肚子疼得不得了，这时候仍然没有急腹症的表现，后来外科主任查房，仍然没有急腹症的表现，但是因为她脂肪很厚没有急腹症的表现。手术以后恢复很好，老人和生育期妇女有他的特点。