除了病史体检以外，第三个要注意辅助检查，有一些检查要做常规检查，有一些是常规检查给你提示，在文化大革命期间，北京大量的红卫兵来到北京，红卫兵当时人多，得病以后没有病床住，都住在礼堂里，一人查一个血常规，再做做体检，大部分都是扁桃体化脓，感冒，青梅素一用，有的用点中药就好了，就走了。一个小孩也是扁桃体化脓，也是发烧，按常规治疗，第二天早晨血象又回来了，白细胞4万相当高，所以觉得很奇怪，这个病人给他补做了血的分类，一看血分类是五花八门，一看是一个痢细胞白血病，这是通过血常规反映出来的，因此这是经验之谈，血尿便一定要做常规，现在一般不重视常规检查，重视高级检查，其实很多是常规发现的，比如泌尿系结石。粪便检查也是这样，所以提示大家这些常规要给予足够的重视。另外其他检查，其他的检查，我认为是有针对性检查，不要大撒网，一方面浪费医疗资源，另外一方面延误病人的诊断。比如当天可以诊断，因为你检查两、三天出来结果，病人就得跑好几次，甚至有病延误最佳治疗时间，应该根据病史的特点，根据体检，根据常规，脑子里要有一个大致的框框，根据框框再验证你的印象对不对，比如生化检查，电解质的检查，肝肾功能等，现在三甲医院都是常规，基层医院未必当成常规，你要等那检查都要送到乡医院检查就耽误了。有的一次心电图检查漏走了，如果留下来查几次可能就在医院发现了，病人处理及时，如果病人不回来，可能因此耽误诊断了，所以心电图要注意动态观察。放射线的检查，胸腹透视，钡剂造影，CT, ERCP等，你怀疑是脏器的疾病，腹腔内不是空腔要做CT，这些一定要根据病史和察体有初步印象来检查。超声波检查也是这样的，超声波检查也成为常规，医院里各科室，除了临床下不了班，剩下就是超声波下不了班，几乎所有的医生都把超声波当常规，这也不是一个选择的根据，你考虑有没有胸出水，有没有血管病变，如果是胃肠道疾病就考虑不要做超声波了。另外一些诊断性穿刺也是必要的，怀疑腹水，要做腹部的穿刺。

    腹痛来了，讲了上面的一些之外要知道一个过程，第一步看到病人以后要确定腹痛的来源，是腹腔的病变还是腹腔以外的病变，包括临近脏器，比如泌尿器、心脏、肾脏、肺的疾病等都是腹腔附近，还有全身性疾病，糖尿病，一些重度疾病，和全身性感染也可以引起腹痛，所以要判断腹痛到底哪来的，当你知道疼痛来自腹腔内还是腹腔外，就要确定如果是腹腔内是哪个仪器的疾病，要有一个判断，要根据疼痛的性质，判断是炎性，还是梗阻性，第四步是确定是急腹症还是内科症，如果急腹症马上紧急处理，是抗休克还是抗感染，有的甚至要急诊手术。第五步继续完善检查内容，如果不是急腹症，你诊断完善不了，要选择性的进一步检查，这些检查是比较费时间的，最后如果诊断确定进行治疗，如果诊断还确定不了要随访观察，这一点医生往往容易忽略，病人来了疼痛，我检查了，认为诊断不太清楚，用点对证的药回去了，往往一句话忘了说，疼痛最难受的时候要来复诊，有一些病例诊断不清楚，可能到疾病中后期典型症状出来了，所以一定要让病人不断复诊，至少要跟你有联系，这是在腹痛鉴别诊断里要提示大家注意的。

    下面根据不同腹痛的疼痛部位讲一讲哪些部位的疼痛有哪些病？比如讲右上腹痛，腹部脏器疾病：胆道、肝脏、胰腺、肠道，这包括一部分远部喉结部位都可以引起右上腹痛，比如胆道感染什么特点，肝肿瘤什么特点，你要根本不同的疾病结合病人的症状判断病变来自哪个脏器。如果这些考虑不太像是不是临近脏器或全身性病变，比如右肾，右肺，右胸膜，或皮肤病变，我们碰到胸膜炎，往往表现是右上腹痛，你查不出来，往往一透视发现有胸水，这时候按照胸膜炎治疗好以后，右上腹痛消失了，所以往往右上腹痛除了脏器疼痛还有临近脏器还有全身性疾病引起的腹痛。

    中上腹痛，有哪些脏器的疾病可以引起，最常见就是胃、十二指肠、胰腺、胆道，很少数的阑尾炎。这些脏器的疾病有自己的特点，比如胃溃疡，一般是在餐后痛，十二指肠溃疡可以引起饥饿痛，胃溃很像十二指肠溃疡，所以病史收集上可以了解是不是十二指肠溃疡。胰腺的病变，除了疼痛以外，很重要的是有黄疸。胆道的疾病可以引起中上腹痛，也可以引起右上腹痛，往往诊断胆道会想起胃病，这是常有的，所以这些疾病大家要根据不同疾病的特点去想想这个病人具备不具备。如果考虑腹腔脏器疾病都不像，要考虑临近的脏器，心肺、胸、腰的疾病都可以引起上腹痛。总之要想到如果中上腹痛，用腹腔脏器疾病解释不了，会不会是临近脏器引起的。另外一些代谢性疾病和内分泌，神经系统疾病和感染性疾病都可以引起中上腹痛，当你排除腹腔脏器，和临近脏器有没有可能是全身性疾病引起的，比如糖尿病酸中毒往往有腹痛，这说不清楚。

    左上腹痛，在腹腔脏器很简单、胰腺，结肠等都可以引起左上腹痛，这比较简单。临近脏器，比如输尿管、左肾，动脉瘤，和左侧心肺疾病。全身性疾病，曾经碰到一个老太太，原来开始疼痛是左上腹胸膜疼，后来告诉是软肋这疼，当时查体没有看到带状疱疹，打了好几天杜冷丁，后来住院了，到第七天才看到典型的带状疱疹，这时候才知道开始前几天腹痛不是肚子病是带状疱疹，这种情况不少见，以后很多病人带状疱疹以前就反映腹痛。
   
    提问：您说的情况有时候可以碰到，觉得诊断比较迟，前期不知道怎么办，我们平时没有条件给病人打杜冷丁，这人疼是不是线型的，还是面积比较大的？
   
    李世荣：好多人疼会告诉你，我这一疼就像放电一样，很典型神经根刺激症状，有的病人就告诉你肚子疼，没有线性的疼痛，这样的病人往往容易误诊。
   
    主持人：不是A神经纤维是有髓鞘怎么不传呢？
   
    李世荣：疼的范围整个一片疼，就告诉你肚子疼，应该是沿着神经根，从后疼到前面，有典型的病人说得清楚，从后面疼到前面，有的就告诉你左上腹痛，另外病人的感受不一样的，有的出疱疹不感觉疼，所以感受不一样的。

    我还碰见一个病人是山东来的一个病人，这病人到北京来打工，已经来了四十天，突然左上腹痛，有点低烧就来看急诊，医生没有详细查，就让他住院了，住院以后发现病人尿里面有红细胞，说你以前有没有得什么病？后来医生怀疑是不是腹腔脏器的疾病，后来详细查体，发现咽部有出血点，这几个联系起来了，当然诊断不清楚，第二天早上起来，他一个在北京住的表妹来看病，原籍是山东沂蒙山区，那地方流行出血热，当时怀疑是不是流行出血热，但是起伏期没有这么长，为了保险就赶紧查了抗体，抗体没回来就有疫情报告，当时报告东城区卫生局，当时派了两人来看，一看觉得还是高度怀疑，就送到传染科隔离起来了，第二天出来抗体是阳性。这病人来了几次就是左上腹痛，其实是腰痛，病人感觉说得不明确，如果不详细查体，不发现咽部出血点，就发现不了。