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| 栏目飞华健康网->全科医生教育->第三十一讲->讲座内容 |
| 讲课内容(二) |
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| 生成2007-03-22 15:22:46 来源：飞华健康网 关键词：心肌炎 |
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结合这个病例要讨论几个问题，首先心肌炎诊断标准是什么？第二个心电图有STT的改变是诊断心肌炎吗？同时还应该有功能性STT改变，是气质性STT改变还是功能性STT改变，应该加以鉴别。最后临床诊断是什么？应该怎么治疗？心肌炎诊断比较简化，本来有很多治疗，为了基层医生很好掌握，现在教课书上都简化了。第一个指标分急性和慢性，所谓急性就是心源性休克，一来以后手脚发紫，循环不好，就出现休克症状。不管原来什么病先肯定这是一个休克，循环不好，这是很急的，一般很难碰到这样的病人。还可以碰到慢性的，这孩子心脏是大的，出现心衰，没有其他的原因，比如心脏大，不是先天性心脏病，心衰不是因为心脏病引起的，也不是风湿性心脏病，这种不可以找到病因的注意没准是心肌炎，这项主要指标指必须有心脏症状，不管是大的，还是轻的重的必须有心脏的症状。
第二个是心电图，心电图有改变，心电图改变要有明显的改变，不是轻微改变，另外还可以发现有低电压，心律失常，发现早波，心率过速，心电图必须具备这其中任何一条，如果有条件就要查心肌酶，现在心肌酶随着时代前进，过去说心肌酶叫磷酸肌酸，现在有肌钙蛋白，一种肌钙蛋白I，一种肌钙蛋白T。心肌酶也是要在有条件的医院做，成年人以这两个指标可以决定是冠状动脉的疾病，儿童作为参考指标。如果诊断心肌炎要具备第一条，第二条和第三条有一条就够了，基层医院不能查心肌酶，做一个心电图就够了。所以这适合于基层医院，心肌炎的诊断第一个是心脏的症状加上心电图的改变。心脏不大，没有心脏症状，心电图轻微改变不是明显改变，不能诊断心肌炎，如果不能诊断心肌炎，只有心肌酶轻微增高，加上心电图轻微改变，能不能诊断心肌损伤呢？
首先看心电图STT的改变，首先要跟心电图STT是气质性还是功能性的，这鉴别特别容易，口服一片心得安，每公斤体重0.5- 1mg，学龄儿童吃一片，吃药过一两小时描心电图看有没有改变。门诊病人哪会等一两小时，所以有人观察，用心电监护仪观察，吃药以后每十分钟观察改变，十分钟没有改变，二十分钟没有改变，三十分钟改变就出来了，所以门诊吃完药等30分钟，看看跟吃药以前心电图比较，如果好了就是功能性的。
这就是这个孩子心电图，这是第一导联，第二导联、第三导联，第一导联是正常的，第二导联有什么特殊，T波平的，这是不正常的，第三导联没问题是正常的。加压AVF主波向上T波倒置，这就是不正常的，再看胸导，V1、V2、V3T波都是倒的，到V4T波还是倒的，V5还是平的，V5T波应该是直立的，但它是平的。V6也是比较低的，所以特点是什么？第二导联T波是平的，aVF导联T波是倒的，V3、V4导联T波都是倒的，V5是平的，这就是不正常的。我们发报告的时候一般这么报告，他的心率比较快115次，T波在第二V5、V6低平，AVF V3、V4是倒的，所以可以看心电图的报告，如果基层医院没有心电图大夫发报告，自己也会看，一看就看出来了。现在给这孩子吃心得安，按正规做法一小时，看一小时以后心电图跟前面心电图比较。第一导联跟第一导联比，T波是直立的，吃药以后更高了，第二导联T波是平的，吃药以后T波高了，AVF导联T波开始的时候是倒的，T波开始直立了，V1、2、3倒置变前，到第三的时候原来是倒的，现在平的。V4原来是倒的，现在看是直立了，V5是平的，现在V5明显立起来了，V6也立起来了，所以吃药以后是不是T波都好了。只要有基层国产心电图，吃一次药，一小时以后，或半小时以后再做一次，自己就可以看明显转好。吃药以后心率115次，现在心率变成85次，不那么快了，也不紧张了，出现这个情况就可以诊断是功能性的STT改变，不是心肌炎。
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