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| 栏目飞华健康网->全科医生教育->第九讲->讲座内容 |
| 讲座内容（四） |
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| 生成2007-03-06 14:23:24 来源：飞华健康网 关键词：检查 |
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曾昭耆：另外一个病例，是69岁的一位女病人，老干部，因为胸闷、咳嗽，当时医生考虑肺里有东西，照了一个胸片，报告肺门阴影扩大，临床大夫考虑到两个情况，一个是肺炎一个是肺癌，这也是在座各位碰到也会这样想。
所以先给她用抗生素两个星期，之后再复查，过了两个星期没有康复，所以医生认为肿瘤性的可能大了，后来做了CT，到了CT那里，大夫说中性肺癌话效果不好，要么做加强扫描，病人一听就有点紧张，她是位老干部，看到我在门诊，跑来找我，一见我就说大夫对不起我今天没挂号，但我急的不得了，看怎么办，我一听，听到有点不对，我说你有先天性心脏病吧，她说对。我就说你这是个缺损，听到胸骨左缘右缘有非常响亮的杂音，这就说明有一个肺门的问题，大家有人了解这个病吗，就是说肺门的血管点随着心脏扩大而扩大，随着心脏缩小而缩小，做CT可能做的也是个死的，后来我就跟她讲可以做个胸部透视，结果胸部透视本来我有就回避这个词了，因为我也在说个肺门就暗示他了，就没写，大夫回应说是肺门搏动性，这跟我的结论肺门无挡。我认为医生没有分辨出杂音的病理，这说明医生跟自己听到的没有仔细分析，一来就给病人照片子，想到是肺炎，就没有想到心脏病也有这样的问题，而且总觉得这些检查手段，透视就不如片子，片子就不如CT，CT就不如共振，很多医生就是这样的一个顺序，其实这些并不是哪个好而哪个不好，而是看那个很有特点，为什么我看了之后为什么不让他做CT呢？而是要让她做透视，我认为这时候透视比什么都好。这种情况是很多的，各有各的优点，为了说明这个问题，当时我不是说透视一定比什么好。但是我有意识的举出了几个例子。
一个例子，一位中年女性有一位亲戚，发烧一个多星期，看病的时候发现白细胞比较高，照了个胸片，发现右下肺有团状，当时放射可医生说建议尽早做CT，但这位是农村来的比较穷，知道做CT比较贵。当时我一看到片子我就笑了，一看乳头颜色黑，结果我写了个报告说未见异常，因为透视一转就出去了，为什么右边有左边没有呢？因为左边正好跟心脏影重叠，所以往往是左边看不见右边看得见。还有一位病人也是这样，20几年前做肝部查体，那次我是个主治大夫，我不参加，但是所有的人体检单到我这儿签名算完事，其中看到一位病人胸片报告右上部大片异常，怀疑有癌症或者大病状，后来我写了一个补充说请申请胸部透视，放射科知道这个东西迟线了，放射可给我来个断层，那时候还没有CT，干脆来个断层，断层报告正常，大家想这是怎么回事呢？两篇胸片都是大片影，但是断层正常，把病人一找来，衣服一撩开，病人后面有个大黑记，这说话并不是哪个治疗方法好哪个不好，并不是新的就好，旧的不好。
以上介绍的病例都存在着先进仪器没有起到作用反而害了人了。第一个病例死了，为什么死呢？大夫一看到那么复杂的东西谁都不敢动，这位病人说的难听点就是先进仪器给他耽误了，但不能怪仪器，还是回到头来是临床医生，碰到这种情况我总会怪临床医生，这说明临床医生在整个过程中起主导作用，别人怎么错了到你这儿应该纠正才行，这说明不是说先进仪器不好，而是应该怎样用的问题，有句话说到武器，说武器哪个好，是刀好还是矛好还是枪好，还是炮好还是导弹好还是原子弹好，不能这么说，假设敌人就在你的面前，那时候是拳头最好。另外，刀和矛是战胜拳头和牙齿的延伸，最原始的时候打仗是靠人的牙齿和拳头，觉得牙齿和拳头不够用了就用刀，刀不够用了就用矛，一步步的延伸最后到导弹，在这里头应该说基本靠的还是牙齿和拳头，有了牙齿和拳头才谈到其他的刀、矛和其他武器，这用到临床医生来说，所有的仪器都是好的，但这些都是病史和最原始的延伸。
同样影象眼睛看不清楚，看不透胃里有什么东西才用放射检查等等，首先关系到医生的思维和收集的材料，所以运用先进武器的过程，思维过程作为医生来讲应该怎么思维呢？首先还是要靠病史和常规掌握基本病情，然后再分析可能是什么病情，虽然做了些考虑但是不能够有把握的诊断的话就要考虑其他辅助检查，这一检查首先就说存在些什么问题，怀疑什么，这样的话就想到他到底怀疑是这样的，那么用什么方法来解决，这样采取任何先进检查的时候都是有目的的，临床最容易犯的错误就是不认真，现在有不少医生包括大医院里的一些亿元不是在那里非常仔细的问病史仔细查体，这样的过程对不对？不对，我们的老师当初说一个合格的医生就是依靠病体和查体和常规的检查，能够诊断60-70%的病，或者说对一个病的诊断有60%-70%的效率这样才能叫做合格医生。用这个来说，现在可能很多医生都不是合格的，包括我自己，为什么包括我自己呢？可能我以前是个合格的医生，但是现在可能不是。这可以举出几个实际例子。
当时在物理诊断考试的时候老师给我出了个题目，肺结核的病人通过查体告诉我是哪一侧，大家应该不知道怎么查吧，我做的肩部位来查，大约我当时用了10几分钟，假设说现在用现在的手段来查可能用10几分钟就查不出来，这就说明先进手段的也是存在弊病的。哪个方式能够给你最好解决问题，那么你也就需要懂得这个仪器是通过什么机理来解决问题的，因为需要问题可以通过不同的方式来解决问题，比如说心脏做个心电图，但要做个操控心电图哪里活动少也可以做，如果做个胸部透视，也可以做心脏造影，所以这种事情就是说有很多不同的方式都可以解决同一个问题，而是从不同机理从不同角度来解决问题，但是准确程度和有效性是有不同的差别的，应该一个是考虑有效性，一个还考虑安全性，另外还考虑仅仅是用什么方式比较便宜又能比较好的解决问题。
有这么几条思路医生在选择的时候就减少了很多盲目性，刚才举那几个例，为什么要透视，目的非常清楚就是要通过透视确定哪些问题。
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