这是心脏收缩期的图，这相当于心脏收缩的时候，心室的压力和主动脉的压力是一样的，就相当于收缩压，这时候主动脉开放，而且主动脉没有病变，这时候心腔压力和主动脉压力一样的，比如都是120，这时候对冠状动脉来说怎么回事，它的近端压是120，远端压也是120，这时候想想血流能进到心肌里面去吗？不可能，如果有机会做心脏手术的话，心脏在收缩的时候可以看得到心壁外面的冠状动脉冲血很好的，整个的心肌是发白的，那时候心肌里面的冠状动脉都压扁了，整个心脏看起来肌肉是白的，当然不是纯白是淡红色，只有在舒张期的时候不一样。

　　那时候主动脉瓣关闭了，主动脉根部压力相当于舒张压，比如是80，那时候心室里面压力是多少？这时候压力基本上等于0。最多的时候0-10，这时候冠状动脉冠状压锦缎是80，远端是0到10，这时候压力就是70，这时候血液非常方便留到心肌里面，心脏舒张的时候心脏才是红的，这样就很清楚了。认清楚这一条就可以讲清楚后面的很多问题，你知道是在舒张期才供血，收缩期冠状动脉外面鼓得挺好，心肌里面没有血的，心肌是靠心脏舒张的时候才进去血。过去我当学生的时候，老师都讲冠状动脉的特点，讲中动脉，我们没懂，后来把这琢磨清楚之后，就知道冠状动脉是非常特别的东西。因此可以知道很多东西都可以影响它的流量。

　　比如你心跳很快，舒张期就短了，这样供血就减短了，有人说虽然短，但是舒张期多了，能不能找补回来，不能找补回来，因为冠状动脉壁外端和壁内端的区别，在外面的只管输送血不管血氧交换，只有到心肌里面，冠状动脉小分支才跟组织交换氧气，每次舒张完了马上收缩，舒张的早期和最晚期都是供血差的，因为舒张期越短，舒张中期越短，供血就少。呼吸也是这样的，大家知道从鼻腔到喉到气管是通气，真正交换气体是在肺泡里面，冠状动脉也有一段是死腔性质的。

　　为什么冠状动脉没有病，心脏有其他问题的时候也会造成冠状动脉供血不足，比如主动脉狭窄，或者肥厚性心肌病，指的是心壁的肥厚，这样造成排血的阻力增高，影响冠状动脉的流量。这图就是主动脉瓣狭窄，我有意思画得厚一些，开口开得比较小，这时候在心脏收缩的时候，左心室用130的压力，因为主动脉瓣狭窄，这流量一部分冲到主动脉里面，还有一部分被狭窄的主动脉瓣挡了，这样使得主动脉里面的压力低于左心室的压力。左心室压力到130，主动脉里压力只有110，因为这样等到舒张的时候，又有改变跟正常不一样了，因为它不能把所有的血都挤出去，所以等到舒张期的时候，它的压力不能回到零，那时候就假设它是30，主动脉里面的压力是80，左心室的压力是30，它的冠状动脉压力就是50冠状压，比正常的80就减少了，虽然冠状动脉一点病没有，但远端压力高了，使得流量减少了。

　　再就是肥厚性心肌病，有的是心间肥厚性，那对心脏可能就没有什么影响，更多见到的是左心室时间隔的根部靠近主动脉瓣肥厚，在心室流动的时候，一部分到了主动脉，一部分阻碍了留不出去，所以这造成的后果基本上是一样的，这种情况也影响心肌供血，所以肥厚性心肌病，一般心间肥厚型，病人存活比较好一些，而心底部的肥厚，这时候病人的心肌供血比较差，这病人发生心率失常，发生梗死的比心间肥的要多一些。

　　这是主动脉瓣关闭不全，这是讲高血压的时候都有这问题，有的病人收缩压很高，舒张压很低，为什么会这样？就是因为舒张期有一部分血液从主动脉回流到左心室里面去。回流到左心室以后对冠状动脉有什么影响？我今天讲的这些都是从心脏最后归结到冠状动脉去，这样的血压情况对冠状动脉有什么影响？大家看得很清楚，由于主动脉瓣关闭不全，舒张期舒张压就低了，使得一部分血液回流到左心室，因此左心室舒张压比正常的高了，这么一低，一低。一个30，一个60，这样冠状压30，这时候病人很容易缺血，所以确实是这么回事。

　　 这病人在这基础上发生心肌梗死的情况也是有的，这低不是大家所知道的50、60，30、20的低法使得心肌供血非常受影响。再一个情况就是心功能减退到心率衰竭的过程，心脏半膜没有病，但是心脏心肌收缩的功能减退了，虽然半膜没有问题，也没有血液回流，但本身排出的血量就少了，左心室舒张期内就比正常的要高，即使主动脉的压力完全正常，主动脉的舒张压还是80，冠状动脉近端还是80推动，但它的冠状压还是还是80-30为50。

　　休克比心衰更严重，休克病人不是舒张压的问题，收缩压也低，如果病人主动脉压力80，左心房收缩压是80，舒张压是20，比正常的要高，所以压力差是50-20等于30，这数字是我假设的，但基本上是合理的，从这样的可以看出，冠状动脉没什么病人，或主要不是冠状动脉的问题，而由于心脏主动脉瓣或心肌本身的其他问题会影响它。

　　还有一种情况就是心肌肥厚，比如长期的高血压，可以引起心肌肥厚，或其他病，比如风湿性主动脉瓣病变，也可以使得左心室肥厚，这可以引起冠状动脉供血不足，为什么呢？因为心脏心室壁内冠状动脉流程变长了，因为冠状动脉都是从心外膜到心内膜，一般左心室10毫米，或11毫米的厚度，它的心室里面的流程就10毫米，假设心肌变成15毫米了，流程就长了，结果就会造成末端的血流不够，就比如打仗前方后方供应线长了，或者在医院工作的时候，供应室和病房距离大了，或急诊科和病房距离大了，这距离意味着很多危险性，很多东西的供应就慢，所以比价明显的心肌肥厚的病人往往会发生心内膜下的缺血，甚至在这基础上发生内膜下的梗死。

　　就好像浇地一样，到后来就没水了，这是讲心脏本身的问题，如果讲心脏外还有好多事情可以说，比如贫血问题，跟心脏没关系，跟冠状动脉也没关系。肺心病也是，它肺有问题，心脏可能没事，冠状动脉也没病，但是因为血液里面的氧份低了，血红蛋白不低，但带的氧气低了，跟贫血差不多了，这种情况下，尽管冠状动脉没问题，甚至心脏本身半模也没问题，也会有心肌梗死和缺血的情况。