心率在40到100之间血流量不会有太大改变，但如果低于40或者超过100次，最后都会使冠状动脉血流量减少。这样一讲就提出一堆问题了，心肌缺血不是一个事，很多事情都可能引起心肌缺血，比较典型的，心肌供血量下降，引起心绞痛，另外心肌供血量不稳定，一个病人一会儿心跳快，一会儿心跳慢，有时候供血好一些，一会儿差一些，而且变得很快，如果病人时间久了，特别碰到心跳很快的，就常常有胸闷，背气，心绞痛，而且心电图也可以看出改变。第三个需要血量高，包括体力劳动或者精神激动，或者甲亢或者发烧等等原因，需要的血多，一下子供不上去也会发生心绞痛。

　　第四心脏排血阻力增高，主动脉瓣狭窄，或者动脉有痉挛，或者血压高，或者血脂高，或者血糖高等问题。血脂高，血糖高，真正血脂很多，糖很高的时候，血的粘稠度增加，使得循环的阻力增加，因为阻力增加耗氧量，心肌本身需要氧就多了，主动脉瓣狭窄不是血液本身的问题，是有机械性的梗阻。远端静脉痉挛，是因为痉挛造成阻力增高。血压高远端动脉有很多改变，有可能有内膜增厚，有可能有静脉痉挛，各种原因造成心脏排血阻力增高，都会使心脏耗氧量，排氧量增多，再就是冠脉近端压力降低，主动脉的舒张压减低，这意味着冠状动脉压力降低。另外就是冠脉远端压力增高，这包括主动脉瓣关闭不全，这样造成舒张期左心室压力高，使得远端的阻力高。

　再就是心肌肥厚的情况，以及血容量的改变，包括休克，或者心衰，或者是脱水，或者是输液量太多。整个的循环血量太多或太少都会发生这些问题。从这些来讲，从造成冠状动脉供血改变，或心肌需要血和需要氧的改变，就知道那么多环节，这八、九个环节就知道处理不一样了。另外讲到可以用来治疗心绞痛的药，这些药，对大家来说也不是非常生疏，但是虽然不生疏，我们又常常面临一个习惯用药的问题，你知道20种治心绞痛的药，但你用的就那么两、三种，为什么会这样？就是因为我们没有对每个病人仔细分析，这个病人为什么会心绞痛，那个病人为什么会心绞痛。

　　个体化分析是我们每一辈的老师都是这么讲的，没有个体化分析就谈不上临床医学。假设一个病人来了，谁来了都这样治法，那不是临床大夫，一个临床大夫到底是怎么回事，我应该怎么办？这样一来的话，可以看到有这么多环节造成心绞痛，现在看有这么多药可以治心绞痛，有些什么药呢？第一个就是大家最熟悉的，硝酸脂类药物，消心痛等，现在总体来说，心血管专家们评价它缓解心绞痛很好的，但不能指望它使得死亡率降低。这种病人用了之后当时是有效的，是不是可以这样治疗远期后果就好一些呢？这看不出来，所以大家对这个也必要寄于太高的希望，当然还是有效的，在适当的时候用。第二类钙拮抗剂，合心爽等都可以缓解心绞痛，不增加心脏事件危险。

　　这种东西真正讲变异性心绞痛来讲，首先还是钙拮抗剂，这种药物可能好一些，变异性心绞痛可能不是因为劳累或激动发病，他一般是安静发病，相应活动活动可能好了。第三类β阻滞剂，现在对它评价还是比较高的，不但可以缓解症状，而且可以降低死亡率，可以降低一些并发症的发生率，所以这些药心得安等都很普遍，但是这些药基层医生用得不太够。这也要看，如果病人有心绞痛，心率很慢，再用β阻滞剂不合适，如果有心绞痛心率又慢，要用心痛定，可能是很好的。所以这里面就要具体分析。第四类就是血小板抑制剂，这大家也是非常熟悉的，阿司匹林，或者抵克立得，它抵制血小板聚集，你看一到毛细管的时候，那时候的血球如果呈团呈堆的话通过就比较困难，如果让它分散，通过就比较容易，因此这种时候对于心绞痛的病人，只要没有禁忌证，用阿司匹林都是有好处的。

　　具体说又有问题，阿司匹林什么时候用好，有时候早上用好，有时候晚上用好，一天用一次好，还是一天用两次好。这里面有一个模糊的观念，阿司匹林如果拿来解热止痛，它的半衰期大概3、4小时，如果用它抗血小板，它的半衰期很长的，三、五天，甚至有的药学家说一个星期，口服一次之后，可能几个小时之后解热止痛作用没有了，但抗血小板的作用仍然存在，我曾经写一篇文章，以为阿司匹林是解热止痛药，用100多年把这位置降低了，抗血小板当初认为是阿司匹林副作用，现在它的副作用变成最主要的作用了，因此过去它引起的出血很难马上消失，实际上现在抗血小板作用是长的，要懂这一条，也就是它早上用还是晚上用是一样的，甚至一天用，一天不用，第三天用也差不多，所以要知道真正的药理特点。

　　也有人说妇女和男病人不一样，妇女对阿司匹林耐受小一些，这用的时候大家考虑一下就行了。再往下抗凝剂，是指肝素华发令的药，大家很少用抗凝剂治心绞痛的，实际上是可以治的，我就用过，你用了一般的钙拮抗剂，或硝酸脂类药，β阻滞剂不行，用了阿司匹林也不行，这时候就用肝素，不光是一般的抗血小板，还真的就抗凝让血流的阻力更小一些，心绞痛就解决了，所以并不是不能用，甚至可以说用溶拴行不行？也行。真正碰到很顽固的心绞痛，与其到真正梗死再溶拴还不如现在就用，但是注意一条不能乱用，弱我知道不是心肌梗死可以用溶拴，那有用得太滥了，而且溶拴药非常贵，所以还是要针对选准适应症再用。
 
　　再就是中成药，一定要对它比较有数，不要先以为它一定有效，我主张大家用不光是中成药，用任何药都要非常客观的观察它的疗效，你没有把握的时候不要随便用，要用的时候一定要起作用，所以不管是速效救心丸，或复方丹参滴丸，要划分一下是不是有效，降脂药，不管他丁类或β类的，原来不作为治心绞痛看，现在也算在里面了，这个第一个很贵，不能指望当时有效，它不能当时接触心绞痛，它好处是对冠状动脉粥样化的过程减慢或消退一些，这样可以使心绞痛从远期得到一些解决。转化酶抑制剂也是这样，你不能把它拿来作为治心绞痛的对证治疗的药，它对心肌有它的保护作用，特别对有糖尿病的病人，保护心肌保护血管内模，使得发生心肌梗死的可能性，或者脑血管以外的可能性减少。

　　最后讲镇静解焦虑的药，有些大夫没有注意到它，实际上我们有好多病人，从当初心绞痛发得很少，后来一段时间发得比较多，仔细询问病史可以找出一些心理社会因素，这越是基层的医生越应该仔细注意这些问题。有人是家里一个亲人死亡，或者重病，或者房子纠纷，或者跟邻里有一些矛盾，这往往是心绞痛发作的原因，有人因为这些事造成水面不好长期失眠，这种情况一方面治心绞痛，一方面用镇静药安眠药睡几个好觉心脏就慢慢好起来，所以治心绞痛要从这么八、九个角度去考虑，我想思路就比原来想得宽得多。一方面有多种药可以治心绞痛，另外一方面可能有多种原因造成心绞痛，这样一来等于在脑子不是什么药可以治心绞痛，什么原因都可以治心绞痛，具体分析，对这个病人重点用这个药，对那个病人重点用那个药，这样一来针对性就会强得多。

　　从第三个角度，心绞痛是什么东西同时存在，有一些什么病情同时存在，这和诱因基本上一样，因为这个病情存在，往往成为心绞痛的诱因，所以假设对这个病人情况了解比较全面的时候，比如这个人又有心绞痛又有高血压，你该怎么治？你就应该想到血压高对心脏发生了什么影响？假设这个病人把血压治下来不高了，它的心脏会不会好，我想很可能，因为血压高阻力大，心脏做功量大，把血压治正常了，心脏负担本身小下来，所以为什么硝苯地平叫心痛定，因为一开始是作为治心绞痛药研制的，在开研讨会的时候送去病例都是心绞痛的病例，中国人一看就翻译成心痛定，后来发现有效都是心绞痛伴有血压高的，用药以后血压下来了