如果有心动过速，用β阻滞剂没错，甲亢的病人用抗甲状腺药的话至少两星期才起作用，为什么？因为已经分泌到血里面的甲状腺素本身半衰期是两星期，两星期之内新陈代谢下不来，但是假设用β阻滞剂马上见效，所以这种时候，甲亢的心动过速也是可以用β阻滞剂的。如果有一些心跳偏快而不是特别快，有心绞痛，胸闷憋气，心跳偏快的用什么？如果用消心痛，用了以后心跳还快，要用硝苯地平用了很快，这时候最好的就是用会心爽，可以扩张冠状动脉又可以使心率慢下来一些，这快又不像β阻滞剂慢那么多，稍微慢一点，血压稍微降一点，这时候会心爽就是治有胸闷憋气，血压偏高，心跳偏快的。

　　心率偏慢怎么办？用β阻滞剂不合适了，虽然β阻滞剂这样好那样好，但是本身心跳慢，用β阻滞剂心跳更慢这样供血不好，这时候适合用消心痛，硝酸脂类的药，都可以使心跳快一些。硝苯地平类药也可以，也不用怕血压降太多，往往这类药血压高的人用了血压降低，血压不高的人降血压作用不大。这要观察。还有肥厚性梗阻型心肌病，这用β阻滞剂，这也是一个很重要的一条，往往有人心绞痛，用了硝酸脂类以后，心绞痛不但不缓解反而加重，这是为什么？是因为肥厚性心肌病流出道狭窄，用硝酸脂类药有时候反而加重狭窄变成梗阻。比如门本来就小，让大家赶快出去，都挤在门口，谁都出不去，只有让大家慢慢出去，谁都别着急，结果大家都可以出去了。

　　消心痛这类药为什么用了之后反而症状加重呢？就是因为它使得心脏收缩加快，就容易梗阻，β阻滞剂是使心脏收缩减慢，一个心跳减慢，一个心脏收缩过程减慢，这收缩过程减慢发生两个后果，一个梗阻减轻，一个就是心肌耗氧量减少。要很快收缩需要很大的能量，要慢慢的收缩需要的能量就少得多。再就是心功能减退，这包括心衰或一般的心功能衰竭，这治疗我写的是强心利尿和转换酶制剂，心功能减退现在比较新的观念，新功能减退并不都是收缩功能减退，有舒张功能减退的，有收缩和舒张功能都减退的，如果真正是收缩功能减退，那适合用强心药，如果是舒张功能减退的，主要不是用强心药的问题，而是用β阻滞剂，和转换酶制剂。

　　假设肺心病引起的，这时候就是冠状动脉没有问题，本身也没有贫血，但血氧量高了，这时候按照肺心病角度去治，这样使得支气管痉挛减轻，支气管分泌物容易排出来，血氧分压可以上去，这样可以对心绞痛起到治疗作用。假设病人脱水，不管是第二个病例血液浓缩，或者其他原因造成脱水，治疗因为脱水浓缩造成的心绞痛，只有给它补水。

　　贫血是我们讲第二个病例的情况，只有加强营养，或补铁，或小量输血，小量输血副作用比较多，还是增加营养好。还有心率失常的治心率市场，有高粘性的，我们一查血粘度高，一般都是没喝水，如果让他喝杯水再查查看，我指的高是真的高，一个人血粘度高有道理，要么红细胞太多了，要么血里面糖太多了，要么血里面脂肪太多了，要么血里面出现一些异常的球蛋白，大的球蛋白。要查血各种成分都增强，血粘度高什么都没多，就是水少了，这要区别开来，不是说没有血粘度高的人，但是碰到血粘度高就要解释为什么高，要没什么原因解释就是缺水。所以聚球蛋白血大家不太熟悉，就是在血液里面出现了异常的大的球蛋白，比糖分子，脂肪分子都大，循环起来就有问题了。

　　红细胞多的病人看起来是好事，但是太多了，到红细胞增多症，真正可以成为心肌梗死的原因之一。包括一些人到西藏高原反映增多，血粘度增多，这也会引起心肌供血的问题，不是说血红蛋白越高供血越好，高到一定程度就向反面发展。还有重度主动脉瓣关闭不全，可以用β阻滞剂，或转化酶药物减轻病情，非常重的病人就要做手术了，换瓣，这在中国做的手术比较少，都是比较老的人才会这样做，但确实是有效的。

　　随便讲一下硝酸甘油的问题，我们经常碰到这情况，说大夫我心绞痛一发，用了这药就好了，硝酸甘油、消心痛，或速效救心丸一用就好了，你要知道是怎么好的，第一个到底用药之后多久好了，有的20几分钟，或不到一个小时就好了，是不是药起的作用，真要起作用2、3分钟，4、5分钟就好的，如果那么长时间好的，可能就是自己缓解的，另外就是对硝酸盐类的药，抗心绞痛不错，但是有一个非常大的缺点，就是非常容易耐药，叫快速耐药，快速到什么程度？几天，连着用三、四次，效果就减退了，一、两个星期可以减退相当明显。一个是耐药很快，但是恢复药性也很快，我们做了一些实验，如果给病人消心痛一天三次、或四次吃，连着吃两星期，70%的人都耐药。但是要假设十几个小时让他血里面没药就恢复了，所以认识到这个特点就好用了，有些人一开就是几个月甚至几年，天天那么用，

　　可以设想到底还有几个人没有耐药，所以真正的用法怎么用，要根据病人的情况，假设偶尔发作一次心绞痛，显然就不要长期用药，偶尔心绞痛就让他带上，身上带着药备而不用，什么时候发作什么时候用，有的人有规律，碰到着急或劳累就会发，你估计会劳累或着急的时候就可以先用药，比如一些老同志说不敢上八宝山参加劳同志遗体告别，每次参加遗体告别就要犯病不敢去，你去一次用一次消心痛，可以保你那么几个小时不会有问题。

　　刚才谈β阻滞剂的问题，现在评价比过去高一些，但是β阻滞剂的好处，一个是不太容易发生耐药，长期用问题不大，但是有一个缺点，停药的时候可能反跳，这可能也说得太过分了，真正剂量很大，突然停药，可能反跳，如果本来剂量用得不大，一般不太容易反跳，大家要注意这一条。再一个是对老年人来讲，对那些造成心动过缓的，或者影响心脏的起搏传导功能的药要担心一些，用易博定或大量β阻滞剂要考虑会不会使心率过慢。我们也有这种教训，本来没有觉得心脏有什么问题，或者心脏稍微偏慢一点点，用易博定以后，心脏非常缓慢，中间还有好几秒不跳，挺吓人的，所以你得注意观察，特别对老人本来心率已经偏慢，你用β阻滞剂等就要担心。

　　在国外工人怎么用法？国外工人一上班一点空没有，他就是早上上班之前用一次，中午一两点用一次，晚上四点下班再不用药了。我们可以按照这种方式，如果晚上很安静不痛，就早上一次，中午一次，晚上不吃，这样使得晚上有十几个小时恢复药性，如果这病人一停药一天要痛两、三次，你就得考虑一个药不行，就得用两个或三个药。刚才看了有很多药，所以可以换着用，让一个药用一、两个星期就换别的药，换别的药不是找一个名字不一样的，要找结构和作用方式不一样的，你说用了消心痛，过一段时间用β阻滞剂，或速效救心丸，之后再换回去，这样可以保证永远有效。

　　我今天要讲的差不多就这么多东西，希望大家明白心绞痛来了不是那么两、三斧头，而是有好多好多办法，我好多办法也不是说什么办法对谁都好，而是我先把你的病情吃透了，在这基础上知道用哪个办法对你最有效，这就是医生对病人起到的最好作用。不光是那几种药的问题了。

　　刚才你提的，一个基层全科医生的保健站和三甲医院急诊科是两码事，从患病率也是这样的，在三甲医院急诊科里面，胸闷憋气的病人里面，心肌梗死的病人绝对比基层的多，这是好多年的经验，过去我们在分析每年急性心肌梗死的时候，就发现一个很意外的规律，好像一些大医院里面的心肌梗死的死亡率比一些小诊所死亡率要高。

　　北京好多干休所一年心肌梗死一个没死，而协和医院死得挺多的，这是怎么回事，因为那种医院病人是高度选择的，而且它里面包括普通医院解决不了的病人送去的，我们在基层是刚刚相反，病人一点不舒服就来了，所以在基层医生确实也得警惕到这里面可能有心肌梗死的问题。但是从可能性来讲比大医院会少得多，但是不是说每一个病人都需要查酶，在三甲医院每个病人要查的，在基层医院一个没那个条件，另外查起来阳性率很低，所以必要性不大，基层应该强调仔细询问病史，仔细查体，仔细观察病人，对可疑的病人频繁做心电图，只要发现心电图有了动态改变，还不够心肌梗死的时候，就应该把它及时的转出，而不是每一个病人都去怀疑它，每个病人都转送，这样转送下去，一段时间下来，居民对你一点信任感没有，见什么病就往大医院送，你起什么作用，所以建议基层医生充分发挥自己能动性，运用自己基本功和自己的知识诊断能力，但是又提高警惕性。

　　只顾一头不对，永远觉得没有事那容易麻痹大意，如果觉得每个病人都很危险也没法工作，我就讲这些，大家有什么问题或有什么想法可以提出来讨论。