这其实也是一个特别简单的实验就可以区分，把病人的血浆和正常人血浆按1：1混合以后，如果混合以后可以完全纠正了，证明这个病人血浆里面可能是凝血因子缺乏造成的，如果是混合以后根本不纠正，那说明凝血因子并不缺乏，而是体内有抗体，所以1：1血浆纠正实验是很简单可以大致判断是不是凝血因子缺乏，或者有抗体生成的简单实验，我相信很多二级医院也可以做。

　　回到刚才的病人，因为上传有问题，大家可以在课后看一下，这病人学常规，血红蛋白77克/升，白细胞11000，血小板28.7万，肝肾功能完全正常的，PT是不明，APTP62.5秒，明显延长，纤维蛋白原水平基本正常，所有的肝炎标记物全部是阴性的，大家看了这个检查以后有什么想法？他是肝病吗？肯定不是，那肯定也不是血小板问题造成的，从临床表现就可以判断血小板造成出血可能性不是很大。

　　刚才提到PT和APTP都延长了，肯定有凝血因子异常的问题，所以对于这样的病人，如果看到的话，最好是给他做一个血浆纠正的实验，这人做了1：1血浆纠正实验以后，PT可以完全恢复正常，APTP也基本恢复正常，这就更加支持他是什么问题？他是有抗体还是有凝血因子缺乏？肯定是凝血因子缺乏。接下来可能很多社区医院就做不了进一步的凝血因子测定，我把这个人在我们协和医院血液科做的凝血因子测定说一下，发现2因子，7因子，9因子和10因子明显减少的，都在百分之十以下，大家可能有点印象，2、7、9、10是什么凝血因子？它跟体内什么成份有关系？是跟维生素K依赖的凝血因子，我们知道维生素K是止融性维生素，它起到辅酶的作用，很多凝血因子合成跟它有关系，跟它有关系的都称为维生素K依赖的引资，主要是2、7、9、10因子。所以这个人是一个联合的多凝血因子的缺乏，也就是是一个维生素K依赖的凝血因子缺乏。这样问题就转到什么样的病人会引起维生素K缺乏呢？人体维生素K是哪来的？
   

　　回答：它有饮食异常的习惯。

　　黄晓明：对，所以大夫要问他是不是有饮食上的问题，我们收集维生素K缺乏有哪些疾病可以造成，一个是饮食的问题，还有就是吸收的问题，吸收不良综合症。还有利用问题。因为维生素K一部分是肠道的细菌合成的，如果长期服用肠道吸收的抗生素会造成缺乏。还有药物，最经典就是华发令，它的成份是和维生素K成份是差不多的，所以在体内抑制维生素K，如果吃了华发令的病人就会出现类似维生素K缺乏引起的出血。

　　还有一点就是老鼠药，不知道这有没有大夫接触到鼠药中毒的病人，以前用的老鼠药是神经毒性的药物，以前毒鼠强，主要是神经的受损，这种老鼠药对人的危害比较大，现在很多地方都不用了，现在取而代之的是新型的老鼠药，这种新型老鼠药的成份和华发令的成份有点类似的，主要干扰老鼠体内凝血异常，好处就是万一人吃了有一些补救的措施，另外口感比神经毒性的老鼠药好。所以现在大部分用这种老鼠药，这种老鼠药主要是干扰维生素K依赖的凝血因子引起的出血。还有一个特别主要的特点，同时它的代谢产物可以破坏血管，造成恶性的血管，使得出血更加严重。因为它的代谢产物也有作用，所以在体内主体成份代谢以后，代谢产物可以长时间存在。说到这大家可以猜到，这个人又是东北的农民，大家可能猜到，这人有没有老鼠药的问题呢？我们仔细问了一下病人，病人承认他们家里有老鼠药的，而且放的比较混乱，但是实在记不起吃了还是怎么着。我们同时把学送到毒物中心检查，但是没有检测出来，因为他病史已经40多天了，这种老鼠药作用很持久，但是存在体内的时间还是相对比较短的。所以高度怀疑是鼠药中毒引起的，这种鼠药中毒引起的出血，最简单的办法，怎么处理呢？因为是影响维生素K，所以最简单办法就是注射维K，很可惜当地输了大量的血浆，这肯定是管用的，一共输了2万多的血浆，但是只解决了表面问题，没有解决根本，其实几毛钱维生素K就用了，怀疑这个以后，对于这种老鼠药中毒，用量要比一般肝病用量要大。要根据出血的程度，如果程度比较轻可以用20-30毫克，如果重可以用50-100毫克，量大的维生素K要放在液里面慢慢点。这一般有奇效。
   
　　提问：客观上在当地没有办法测量凝血因子，所以没有这么大的把握。
   
　　黄晓明：这就是后面提到的，你怀疑没有办法检查的话，给维生素K没有坏处，这也是一个经验性的实验治疗，在基层医院没有办法测定这么多凝血因子，根本就没有必要，因为很多农村的医院可能怀疑以后就打维生素K就好了，那实际上就是鼠药中毒。
   
　　陈嘉林：这里面有一个什么问题？我们做医生的，一方面可能要依赖你的化验，更多的是依靠你的医学知识和你对疾病的逻辑推理，大家看开始列的，血管肯定不是，血小板肯定不是，就是凝血因子的，产生凝血因子能够用血浆纠正，就是凝血因子缺乏，最常见是肝病肝损伤，但是这个病人肝病已经除外了，因为肝功能和肝脏检查在绝大部分医院可以完成的。既是凝血因子缺乏又不是肝病那是不是遗传的呢？病人是55岁，血友病也不像。病人开始是农民，开始问诊也没有问到鼠药接触史，我们从临床经验问到，他才提到家里有鼠药，农村有鼠药，管理不严格，自己什么时候接触也不知道，我们只是一个推断，经过这个例子说明，临床医生好的逻辑推理是你最主要的，实验室检查是为你服务的，一个医生绝对不能靠实验室来决定你的临床，而是应该由你来决定做什么样的检查来证实你的判断，这是做医生最最基本的要求，也是我们基本功。
   
　　黄晓明：这张图当时没有给病人髋关节的血肿，我们在别的地方找了类似的情况，这病人臀部到大腿根全是黑的，而且肿得很厉害。

　　陈嘉林：做了B超，肌纤维里面有大量液性的。
   
　　黄晓明：这表格是刚才说的凝血因子异常和血小板异常在临床表现上有什么不同，所以大家可以通过临床特点的判断，就可以大致判断这个人是血小板的异常还是凝血因子的异常。可以看到一些皮肤的淤点淤斑一般是血小板异常比较多见，深部的血肿，凝血因子异常比较多见，浅表伤口划痕出学一般是血管或血小板问题造成的，迟发性的出血，一般是深部的血肿，一般是凝血因子造成的，在性别上涉及家族史遗传问题男性比较多见，血小板异常一般女性比较多见。

　　这图是口腔和舌根的出血点，这一般考虑是血管的因素，血小板因素引起的出血。这也是皮肤的紫颠，这跟前面一张照片双下肢过敏性紫颠的表现。这是比较陈旧的出血，都有血泡的形成。这是血友病的病人，这是腹部皮下的巨大血肿，这也是一些慢性疾病凝血因子异常造成的，如果单纯血小板少，皮肤没有任何表现，单纯出一个大血肿可能性不是很大。

　　回到刚才的患者，这患者特点，表现血尿、黑蝙、皮肤大的淤斑，关节血肿。你接下来化验只是证实你的想法，化验是证实你的想法，不是病人来了做一大堆检查再说，这思路上是不对的，这患者主要是2、7、9、10因子的缺乏，这是维生素K凝血因子的缺乏，这里有哪些病造成缺乏，慢性的抗凝血鼠药，这在农村大量使用的，如果在城乡结合部工作也会碰到这样的病人，如果在临床中比较经典的是全家人都出现问题。
   
　　陈嘉林：前一段我出门诊时候碰到一个女的，跟丈夫闹意见，结果自己喝了鼠药，说12小时以后洗胃，洗了以后也没有特殊处理，过两天血尿，然后皮肤大量淤斑，到我们这就是用维生素K马上就好了，我们要坚持让她用一段时间，然后一个月以后复查，之后复查就没有任何问题了。
   
　　黄晓明：因为有蓄积作用，所以有的地方刚去大夫也会给维生素K，见好就停了，这样病人一般维生素K的药程比较长。
   
　　提问：口服药量多大？
   
　　黄晓明：一般不提倡口服，要静脉用，如果急性期要确诊是做毒物的鉴定，不是每个人要搞那么明白，可以实验性治疗，如果凝血明显改善，就增加你用这个药的信心。
   
　　提问：用一个月都是静脉吗？
    
　　 陈嘉林：开始是静脉，用了以后没有出血倾向打针也比较安全了。
   
　　黄晓明：我们这个病人，入院以后用维生素K，开始用30毫克，有好转最大量用50毫克，三天以后PT基本恢复到接近正常，APTT也明显改善，血肿很快吸收了，因为维生素K很便宜，花了2万多的血浆，到这花十几块钱就治好了。所以最后的结论是鼠药中毒可能性比较大，没有查到毒药没法确诊，但是从表现和治疗的反映可能性最大。

　　这提到鼠药中毒的治疗，新鲜血浆和冰冻血浆是惯用的，因为里面含有凝血因子，但是输血浆不是很划算，又贵作用不持久，代谢掉以后还没有用，所以维生素K1是特效药，轻度异常用点维生素K就好了。一般有点血尿，或者皮肤有出血，一般用10到20毫克，每天三次，如果严重关节腔，黑便，最大量可以用100毫克左右，一般用这么大的量需要比较谨慎一些。在出血好转以后可以逐渐减量，最少要用两周。那可不可以口服呢？口服维生素K是合成的，是K3、K4，它对于出血是没有效果的。

　　我们今天为什么给大家选这么一个病例，可能有基层大夫说这病例太难了，我们这不能测凝血因子，但是大家可以看到你测凝血因子之前，对它就应该有一个想法，对于这样的病人如果来得比较急，你及时处理，可以很快缓解。对于出血病人来说问诊查体很重要的，病史询问可以了解既往的情况，有没有基础的疾病。特别要注意问他用药的情况，还有毒物的接触情况。

　　你有一个初步的思路以后，从最基本的检查，血常规就可以排除一大块，如果医院可以做出凝血时间测定就更好了。对于出血病人要多多考虑药物的因素，特别华发令，有一些病人可能不那么严格的检测，大家知道华发令受很多因素的影响，比如平时吃点消炎药，相互影响就会引起变化，就会出现严重的出血，对于出血的病人一定要问有没有吃阿司匹林和华发令，如果怀疑有鼠药中毒的可能，或者家里人很多人同时出现这情况，要毫不犹豫用维生素K1，血浆短期救命还是主要的，但不建议所有人都输血浆，因为血小板减少的输血浆也没用。

　　今天内容大概就是这些。