还要既要保护靶器官又要改善胰岛素抵抗，这样可以用改善胰岛素抵抗效果有用的，这样兼顾几方面一块。第三个处方患者女性，75岁，干部。高血压近20年，最高220/100 mmHg，就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次；同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型）我评估了是混合型的，冠脉造影：近中段左前降支（LAD）70%节段性狭窄，左回旋支（LCX）远端50%狭窄，运动核素心肌显像正常；就诊血压170/96 mmHg，心率84次/分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。

　　这个病人比较复杂，这诊断如何下？
   
　　回答：我认为还是高血压三级，还是极高位，因为有靶器官损害了。他这血压比较高可能测量的时候是药后量的。
   
　　顼志敏：回答的非常不错，我们在门诊量血压时候一定要注意，大部分是上午看病，早上吃药没有，有吃药来的，要问吃药了多长时间？这病人评估是极高危的三级。有冠心病心绞痛，和血脂异常。这3.4mmol/L正常人是正常的，但是他是冠心病人所以他这不正常的，目前不光治疗要个性化，诊断也要个性化。

　　下处方因为病多所以给药很多，所以阿司匹林100mg一天一次，有大夫说50mg行不行？因为50mg没有充足的证据，国外大部分实验和中国的专家共识至少要大于等于75mg，50mg可能效果不好。第二个就是辛伐他汀。这病人因为用这么多好药，我是好药和一般药结合起来，我们经常说一句开玩笑话，吃饭要粗细搭配，不能一下子全是贵的，要么是便宜的，一评估属于中等程度的承受能力，我觉得还是可以承受这些，我给用了卡托普利，25mg一天2次，还用了氨氯地平，这伴随期非常长，刚才说沙坦有一个提米沙坦，这几个伴随期长的可以留一手。下面一个是冠心病病人ABC疗法B是β阻滞剂，用了美托洛尔25mg每天两次。这要根据病人的情况，因为心绞痛没有禁忌症。硝酸脂类用的是二硝酸异山梨醇脂15mg一天3次。这个处方六个药解决三个病的问题，这样费用评估起来也不是太贵的，不超过15块左右

　　我继续介绍一下我考虑的思路，因为用这方案2周以后平稳了，这是我的目标，只要没副作用，我目标应该是1到2周使它血压平稳，大家一定要小心谨慎要掌握个体化，这病人有心绞痛，尽管年龄75岁我也希望快速达标，心率由84次到现在60次/分，这就可以了。这有一些老观念要更新，她达到50次左右，只要不引起血液动力性恶化就是比较好的。还有血清LDL-C2.4mmol/L这比较理想的。但是用一段时间以后干咳了，尤其一些老年人夜间为主，睡不着觉，也没痰，而且发现血尿酸偏高，正常410左右，她是460umol/L。所以逼我们用了氯沙坦了，现在国产沙坦很多，但是费用降得不多，但是能不能关注一下有便宜的沙坦。

　　同时我们要改善生活方式，这也就是三言两语几句话，但是一定要到位，随访1年病情是平稳的，血压130/80mmHg，尿酸也达到正常范围402umol/L，血脂LDL-C2.2mmol/L。这处方我们就非常成功了。
   
　　刘建一：心率这病人来复诊60次，夜里心率您估计是达到多少？是不是要减点量？
   
　　顼志敏：因为这病人很多材料没有出示，我记得大概是平均下来也是60次左右，因为白天活动要拉高一些，晚上睡觉4、50次，晚上睡着以后4、50次别紧张，晚上有人睡着有35次的，只要没有血压降低不必要紧张，因为需要的耗氧量也降到最低了，所以心率问题是这样看待的，如果不稳定还有空间，不稳定心绞痛要控制在55次，甚至50次不要紧，国外一个教授，住院期间没有禁忌症，45次就可以，我们全科医生不必担这个风险，因为监护条件等都不够，所以至少5、60次心里就踏实了。